Por Dr. Emiliano Branquinho — OAB/GO 38.192
O plano de saúde com coparticipação costuma ser apresentado como uma opção de mensalidade mais acessível. Entretanto, quando o beneficiário começa a utilizar consultas, exames ou terapias frequentes, os valores adicionais podem alcançar quantias elevadas e comprometer a continuidade do tratamento.
A coparticipação é permitida, mas não pode transferir ao consumidor o custo integral do procedimento nem funcionar como uma barreira econômica ao acesso à saúde. Quando a cobrança se torna excessiva, desproporcional ou pouco transparente, pode ser possível pedir sua limitação e recuperar valores pagos indevidamente.
1. O que é coparticipação no plano de saúde?
A coparticipação é o valor adicional cobrado do beneficiário quando ele utiliza determinados serviços do plano, como consultas, exames, terapias e procedimentos.
Nesse modelo, o consumidor paga a mensalidade normalmente e, além dela, uma parcela relacionada aos atendimentos realizados. O contrato pode prever uma quantia fixa por consulta ou um percentual sobre o valor do procedimento. Essa cobrança precisa estar descrita com clareza e ser informada ao beneficiário antes da contratação.
2. A cobrança de coparticipação é permitida?
Sim. A Lei nº 9.656/1998 admite a existência de planos com coparticipação, desde que o contrato indique claramente os valores ou percentuais aplicáveis.
A validade da cláusula, entretanto, não autoriza a operadora a cobrar qualquer quantia. Devem ser respeitados o dever de informação, a boa-fé contratual, a proporcionalidade e a finalidade do próprio plano de saúde.
O consumidor não pode descobrir somente depois de iniciar o tratamento que cada sessão produzirá uma cobrança capaz de tornar o atendimento financeiramente inviável.
3. Quando a coparticipação pode se tornar abusiva?
A abusividade deve ser analisada conforme o contrato, o valor da mensalidade, o custo dos procedimentos, a frequência do tratamento e a condição clínica do beneficiário.
- cobrança que se aproxima ou supera o custo integral do procedimento;
- coparticipação mensal muito superior à própria mensalidade;
- ausência de informação sobre o percentual aplicado;
- falta de demonstrativo detalhado dos atendimentos;
- cobrança diferente daquela prevista no contrato;
- aplicação de coparticipação sobre materiais ou medicamentos sem previsão clara;
- valores que impedem a continuidade de tratamento indispensável;
- cobranças sucessivas e imprevisíveis, sem possibilidade de conferência.
A Resolução CONSU nº 8/1998 proíbe mecanismos que representem financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou que funcionem como fator restritivo severo ao acesso aos serviços.
4. A coparticipação não pode impedir a continuidade do tratamento
A finalidade da coparticipação é moderar a utilização do plano, e não impedir que o beneficiário realize o tratamento prescrito.
Em tratamentos necessários e contínuos, o paciente não utiliza o serviço por conveniência. Ele comparece às consultas e terapias porque existe indicação médica e necessidade clínica.
Quando a cobrança adicional consome parcela relevante da renda familiar ou torna impossível manter as sessões recomendadas, a coparticipação pode deixar de funcionar como simples mecanismo de moderação e passar a representar verdadeira negativa indireta de cobertura. Nessas situações, a Justiça pode analisar a proporcionalidade da cobrança e determinar sua redução ou limitação.
5. Tratamentos contínuos e terapias realizadas várias vezes por semana
O problema se torna mais evidente nos tratamentos seriados. Uma coparticipação aparentemente pequena por sessão pode gerar uma despesa mensal muito elevada quando multiplicada pela quantidade de atendimentos.
- psicologia;
- fonoaudiologia;
- terapia ocupacional;
- fisioterapia;
- psicoterapia;
- hemodiálise;
- quimioterapia;
- reabilitação;
- acompanhamento multidisciplinar;
- tratamentos relacionados a doenças crônicas.
A análise não deve considerar apenas o valor de uma sessão isolada. É necessário verificar quanto o beneficiário paga ao final do mês e se esse total compromete o acesso efetivo ao tratamento.
6. Coparticipação nos tratamentos de Autistas e pessoas com deficiência
Autistas e pessoas com deficiência podem precisar de acompanhamento multidisciplinar frequente, com várias sessões semanais de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
A ANS estabeleceu cobertura ilimitada para sessões com essas quatro categorias profissionais, conforme a indicação assistencial e as condições do plano regulamentado. Para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, também deve ser coberto o método ou a técnica indicada pelo profissional responsável.
Contudo, permitir sessões ilimitadas e cobrar valores que inviabilizem sua realização pode esvaziar, na prática, a própria cobertura. A coparticipação não é automaticamente ilegal apenas porque o beneficiário é Autista ou pessoa com deficiência. A abusividade aparece quando a cobrança, diante da frequência e da necessidade das terapias, transforma-se em obstáculo econômico ao tratamento.
- a prescrição médica;
- o plano terapêutico;
- a quantidade semanal de sessões;
- a duração estimada ou indeterminada do tratamento;
- o valor da mensalidade;
- a renda e a realidade financeira da família;
- o total mensal de coparticipação;
- o risco de interrupção das terapias.
7. Cobrança em internações, urgências e procedimentos de alto custo
As regras de coparticipação também variam conforme o tipo de atendimento.
Nos casos de internação, a Resolução CONSU nº 8/1998 não permite, como regra, a cobrança de coparticipação em percentual, ressalvadas situações específicas relacionadas à saúde mental. Quando houver fator moderador em internação, o contrato deve utilizar valor prefixado, sem vinculação a cada procedimento ou patologia.
Isso impede que o beneficiário seja surpreendido com uma conta calculada sobre o custo total de uma internação hospitalar. Em urgências, exames complexos e procedimentos de alto custo, também é necessário conferir se a cobrança corresponde ao contrato e se não transfere ao consumidor parte excessiva da despesa assistencial.
8. Existe um limite máximo para a coparticipação?
Atualmente, a regulamentação geral não estabelece um único teto nacional aplicável automaticamente a todos os contratos e procedimentos.
A regra central é que a coparticipação não pode representar financiamento integral do atendimento nem funcionar como restrição severa ao acesso à saúde. Por isso, muitos casos dependem da análise concreta do contrato e do impacto financeiro da cobrança.
No julgamento do REsp nº 2.001.108/MT, por exemplo, o Superior Tribunal de Justiça considerou razoável, naquele caso, limitar a exposição mensal do beneficiário ao valor equivalente à mensalidade e observar o máximo de 50% do valor do procedimento pago pela operadora ao prestador.
Esse precedente é importante, mas não significa que o mesmo limite será aplicado automaticamente a todos os contratos. Ele funciona como parâmetro para demonstrar que a coparticipação não pode gerar exposição financeira ilimitada.
9. A operadora deve apresentar a relação detalhada das cobranças
O beneficiário tem o direito de saber exatamente como a coparticipação foi calculada.
- procedimento realizado;
- data do atendimento;
- prestador responsável;
- valor utilizado como base de cálculo;
- percentual ou valor fixo de coparticipação;
- quantia efetivamente cobrada;
- eventual parcelamento de valores anteriores.
Demonstrativos genéricos, códigos incompreensíveis ou cobranças sem identificação dificultam o exercício do direito de defesa do consumidor. Quando a operadora não apresenta informações suficientes, o beneficiário pode formalizar uma solicitação administrativa, registrar reclamação na ANS e buscar orientação jurídica.
10. Quais documentos são necessários para analisar o caso?
- contrato do plano de saúde;
- proposta de adesão;
- regulamento e aditivos contratuais;
- carteirinha do beneficiário;
- boletos e comprovantes de pagamento;
- extratos de utilização;
- demonstrativos de coparticipação;
- prescrição médica e plano terapêutico;
- relatórios dos profissionais;
- protocolos e mensagens trocadas com a operadora.
Também é recomendável elaborar uma tabela com a evolução mensal da coparticipação. Essa organização permite visualizar o impacto financeiro e identificar cobranças repetidas ou incompatíveis com o contrato.
11. É possível reduzir a cobrança e recuperar valores dos últimos três anos?
Quando a cobrança é reconhecida como abusiva, pode ser possível obter a limitação da coparticipação mensal, a redução do percentual aplicado, o recálculo dos valores, a suspensão de cobranças excessivas, a restituição das quantias pagas indevidamente e a preservação da continuidade do tratamento.
Em situações urgentes, nas quais existe risco de interrupção das terapias, pode ser cabível pedido de tutela de urgência para limitar imediatamente a cobrança.
Conforme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no Tema 610, a restituição de valores pagos indevidamente em razão de cláusula abusiva de plano de saúde está, em regra, sujeita ao prazo prescricional de três anos. Por isso, esperar muito tempo pode reduzir o período financeiro que poderá ser recuperado.
12. Simulação: qual pode ser o impacto financeiro da revisão?
Considere um beneficiário que paga mensalidade de R$ 1.500,00 e realiza tratamento multidisciplinar contínuo. A operadora cobra mensalmente R$ 3.000,00 de coparticipação. Somando mensalidade e coparticipação, a família desembolsa R$ 4.500,00 por mês para manter o tratamento.
Em uma hipótese meramente ilustrativa, se a análise jurídica e contratual indicar que a coparticipação deveria ser limitada a R$ 1.500,00 mensais, teríamos:
- mensalidade do plano: R$ 1.500,00;
- coparticipação cobrada: R$ 3.000,00;
- coparticipação hipoteticamente revisada: R$ 1.500,00;
- diferença mensal: R$ 1.500,00;
- possível recuperação em 36 meses: R$ 54.000,00;
- economia projetada para os 36 meses seguintes: R$ 54.000,00;
- impacto financeiro potencial: R$ 108.000,00.
A simulação não representa promessa de resultado. O valor efetivamente recuperável depende do contrato, das cobranças comprovadas, da natureza do tratamento, da prescrição e da decisão aplicável ao caso.
Nosso escritório atua na análise dos contratos e demonstrativos, na elaboração dos cálculos e na adoção das medidas necessárias para impedir que a coparticipação inviabilize o acesso à saúde.
Se a cobrança aumentou de forma significativa ou está comprometendo a continuidade do tratamento, procure orientação jurídica antes de interromper as terapias ou cancelar o plano.
Dr. Emiliano Branquinho
Advogado — OAB/GO 38.192
Direito da Saúde
Recuperação Tributária ligada à Saúde